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委任状
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002_委任状.doc
002_委任状.pdf |
| 申立書・誓約書 |
003_申立書・誓約書.docx
003_申立書・誓約書.pdf
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| 後期高齢者医療療養費支給申請書 |
110_療養費.doc
110_療養費.pdf
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| 治療用装具製作指示装着証明書 |
111_治療用装具製作指示装着証明書
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| はりきゅう申請書 |
112_【令和６月９月以前】はり・きゅう（受領委任用）.xlsx
112_【令和６年10月以降】はり・きゅう（受領委任用）.xlsx
112_【令和６年９月以前】はり・きゅう（償還払い用）.xlsx
112_【令和６月10月以降】はり・きゅう（償還払い用）.xlsx |
| マッサージ申請書 |
113_【令和６年９月以前】あんま・マッサージ（受領委任用）.xlsx
113_【令和６年10月以降】あんま・マッサージ（受領委任用）.xlsx
113_【令和６年９月以前】あんま・マッサージ（償還払い用）.xlsx
113_【令和６年10月以降】あんま・マッサージ（償還払い用）.xlsx |
| 往療内訳表 |
114_往療内訳表.doc
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| はりきゅう同意書 |
115_はり・きゅう同意書.docx
115_はり・きゅう同意書.pdf
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| はりきゅう診断書 |
115_はり・きゅう診断書.docx
115_はり・きゅう診断書.pdf
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| マッサージ同意書 |
116_【令和６年９月以前】あんま・マッサージ同意書.docx
116_【令和６年10月以降】あんま・マッサージ同意書.docx
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| マッサージ診断書 |
116_あんま・マッサージ診断書.docx
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| 施術報告書 |
117_施術報告書（はり・きゅう）.docx
117_施術報告書（あんま・マッサージ）.docx
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| 療養費支給申請総括表 |
118_療養費申請総括表（Ⅰ）.doc
118_療養費申請総括表（Ⅱ）.doc
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| 後期高齢者医療食事（生活）差額支給申請書 |
120_食事（生活）差額支給申請書.doc
120_食事（生活）差額支給申請書.pdf
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| 食事差額内訳書 |
121_食事差額内訳書.xlsx |
| 移送費支給申請書 |
130_移送費.doc
130_移送費.pdf
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| 海外療養費関係 |
140_【FormA-01】診療内容明細書.pdf
140_【FormA-02】診療内容明細書（翻訳用）.pdf
140_【FormB-01】領収明細書（医科）.pdf
140_【FormB-02】領収明細書（翻訳用・医科）.pdf
140_【FormB-03】領収明細書（歯科）.pdf
140_【FormB-04】領収明細書（翻訳用・歯科）.pdf
140_同意書（海外療養費）.pdf
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| 東日本大震災後期高齢者医療一部負担金還付申請書 |
150_東日本大震災後期高齢者医療一部負担金還付申請書.xlsx
150_東日本大震災後期高齢者医療一部負担金還付申請書.pdf
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| 後期高齢者医療一部負担金還付申請書 |
160_後期高齢者医療一部負担金還付申請書.xlsx
160_後期高齢者医療一部負担金還付申請書.pdf
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| 後期高齢者医療高額療養費支給申請書 |
210_後期高齢者医療高額療養費支給申請書.pdf
210_後期高齢者医療高額療養費支給申請書.doc
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| 高額療養費（外来年間合算）支給申請書 |
211_高額療養費（外来年間合算）支給申請書.pdf
211_高額療養費（外来年間合算）支給申請書.doc
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| 高額療養費（外来年間合算）用申立書誓約書 |
212_高額療養費（外来年間合算）用申立書誓約書.pdf
212_高額療養費（外来年間合算）用申立書誓約書.doc
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| 高額介護合算療養費等支給申請書 |
220_高額介護合算療養費等支給申請書.pdf
220_高額介護合算療養費等支給申請書.doc
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| 高額介護合算療養費用委任状 |
221_高額介護合算療養費用委任状.pdf
221_高額介護合算療養費用委任状.doc
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| 高額介護合算療養費用申立書誓約書 |
222_高額介護合算療養費用申立書誓約書.pdf
222_高額介護合算療養費用申立書誓約書.doc
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| 後期高齢者医療葬祭費申請書 |
300_後期高齢者医療葬祭費申請書.doc
300_後期高齢者医療葬祭費申請書.pdf
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