特定疾病療養受療証について

長期にわたり継続して著しく高額な治療が必要となる下記の疾病については、一部負担金の自己負担限度額が入院と外来それぞれ10,000円(月額)となります。(食事療養費については、別途負担していただくこととなります。)

※限度額適用・標準負担額減額認定証を使用している場合でも、特定疾病に該当する場合は特定疾病療養受領証を申請してください。

 

※『特定疾病』とは・・・

 

人工腎臓を実施している慢性腎不全
血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固Ⅸ因子障害 (いわゆる血友病)
抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。)

 

 

<表> <裏>

 

お手続き

●証を初めて利用する場合、特定疾病認定申請書に下記の医師の意見書を添えて、申請してください。

特定疾病に関する医師の意見書.docx

申請場所

お住まいの市町村の後期高齢者医療制度担当窓口

市町村へ申請する際に必要な書類等

  • 上記特定疾病認定申請書(市町村の窓口にもあります)
  • 保険証
  • 特定疾病にかかっていることを証する書類(上記の医師の意見書 または 後期高齢者医療制度加入前に健康保険組合等から交付された特定疾病療養受療証等)
  • 認印(朱肉を使用するもの)

このページに関するお問い合わせは下記まで

業務課 資格担当 TEL:019-606-7501